松江叶榭上海腾聚包装材料科技有限公“10·9”一般火灾事故调查报告

2024年10月9日17时14分许,松江区叶榭镇竹亭路368弄59号上海腾聚包装材料科技有限公司（以下简称“腾聚公司”）发生一起火灾事故，过火面积约1500平方米，造成直接财产损失616.7417万元，无人员伤亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局、区消防救援局和叶榭镇人民政府等单位即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。

事故发生后,经松江区人民政府批准，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》以及《上海市火灾事故调查处理暂行办法》等规定，区应急管理局会同区消防救援局、区公安分局、区总工会、区经委、区文旅局、区交通委和叶榭镇人民政府，组成了松江叶榭上海腾聚包装材料科技有限公司“10·9”一般火灾事故调查组，邀请区人民检察院参与事故调查，独立出具法律意见建议。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、检测鉴定、模拟实验、调阅资料、询问谈话、调查取证等方式，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。

经调查认定，松江叶榭上海腾聚包装材料科技有限公司“10·9”一般火灾事故是一起因企业员工违规灌装危险化学品，企业安全生产主体责任缺失，属地政府所属相关职能部门安全生产主体责任落实不到位而导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生地基本情况

事故发生地位于松江区叶榭镇竹亭路368弄，共建有4幢厂房，2002年建成竣工，总建筑面积约16388.09平方米。2004年，上海汉峰纺织品有限公司（以下简称“汉峰公司”）从法院拍卖获得该园区所有权。园区于 2005年8月取得建筑工程消防验收的意见书，2016年2月取得上海市房地产权证 ，用途为工业。2004年至 2012年期间，园区内建筑汉峰公司自用，2012年该企业搬离后，建筑空置。2019年8月，上海斯宁物业管理有限公司（以下简称“斯宁物业”）向汉峰公司承租此园区后对外出租，事发时共有承租企业15家。1号楼由斯宁物业作为员工宿舍经营、管理，2号楼租赁给上海博尊钢琴有限公司用作生产，3号楼为本次事故起火建筑，4号楼租赁给上海腾聚包装材料科技有限公司（以下简称“腾聚公司”）用作办公。

3号楼建筑面积12293.64平方米，地上2层，框架结构，建筑耐火等级二级。该建筑内共有承租企业13家，其中生产型企业6家、仓库6家、快递站点1家。一层6家，分别为腾聚公司、顺丰速运集团（上海）速运有限公司（张泽配送站）、上海微恩家居有限公司、上海伊莉莎电子科技有限公司、上海宽味食品有限公司、上海迈诺精密机械有限公司。二层企业为上海玉泉实业有限公司，上海织霖家纺有限公司，上海泰得塑料制品有限公司、上海纵承玻璃仪器有限公司、上海锦江国际酒店物品有限公司、上海筱扬实业有限公司、上海共骥材料科技有限公司。

（二）事故相关单位基本情况

1.上海腾聚包装材料科技有限公司，2020年3月28日注册成立，注册地址：上海市松江区叶榭镇竹亭路368弄59号3幢1层-3、2层-3，统一社会信用代码：91310117MA1J43JE1R，法定代表人：李铁平，注册资金：1000万元人民币。公司主要从事许可项目：包装装潢印刷品印刷。该公司持有印刷经营许可证，编号：(沪新)印证字第2702009080000号，许可内容：设立从事包装装潢印刷品和其他印刷品印刷经营活动。一般项目：包装材料、印刷科技领域内的技术开发等。该公司为本次事故发生单位。

2.上海汉峰纺织品有限公司，2004年9月22日注册成立，注册地址：上海市松江区叶榭镇张泽竹亭路368弄59号1幢底楼，统一社会信用代码：91310117767216157M，法定代表人：王家荣，注册资金：500万元人民币。公司主要从事纺织制品、编织工艺品及辅料加工及销售，自有房屋租赁。该公司为本次事故发生地园区产权方。

3.上海斯宁物业管理有限公司，2005年8月12日注册成立，注册地址：上海市静安区洛川中路555号201-41室，统一社会信用代码：91310106779301033Q，法定代表人：詹盛增，注册资金：10万元人民币。公司主要从事物业管理，劳务服务、商务咨询服务（除经纪），企业形象策划，保洁服务，会务服务，酒店管理。该公司为本次事故发生地园区物业管理方。

4.上海宇钰化工有限公司（以下简称“宇钰化工”），2013年11月15日注册成立，注册地址：上海市杨浦区兰州路681号305C室，统一社会信用代码：913101100820894581，法定代表人：高文静，注册资金：200万元人民币。公司主要从事化工产品批发；道路货物运输等。该公司危险化学品经营许可证编号：沪(杨)应急管危经许[2024]200536，许可经营范围：涉及《危险化学品目录》（2015年版）危险化学品的经营。该公司为本次事故涉及的危险化学品供货方。

5.上海宏腾汽车运输有限公司（以下简称“宏腾公司”），2001年9月20日注册成立，注册地址：上海市宝山区罗店开发区（市一路102号A-134），统一社会信用代码：91310113703378464Y，法定代表人：朱伟，注册资金：700万元人民币。公司主要从事许可项目：道路危险货物运输等。该公司为本次事故涉及的危险化学品运输企业。

6.上海鑫洋化工有限公司（以下简称“鑫洋化工”）2006年3月31日注册成立，注册地址：上海市嘉定区汇旺路1833号，统一社会信用代码：913101147872491757，法定代表人：徐国乐，注册资金：1500万元人民币。公司主要从事：危险化学品的生产（详见许可证），化工原料（除危险化学品、监控化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化学品）的销售等。该公司为本次事故涉及的危险化学品发货地。

7.上海叶榭投资开发有限公司（以下简称“叶榭投资公司”）2002年7月16日注册成立，注册地址：上海市松江区叶榭镇叶旺路1号都市工业大厦，统一社会信用代码：91310117741175043X，法定代表人：陆春峰，注册资金：1000万元人民币。公司主要从事工农业项目投资开发；建材，家电，五金，汽车配件，木材，农机，化工原料（除危险品），金属材料，百货，普通机械，通讯器材，机电设备销售；停车场（库）经营。该公司为本次事故所在地工业区管理机构（镇属）。

（三）事故相关个人情况

1.黄卓轩，腾聚公司学徒工，男，20岁，事发时正从事危险化学品倒灌作业。

2.闵一辉，腾聚公司仓管员，女，52岁，主要负责腾聚公司危险化学品、生产所需原材料出入库管理。

3.李铁平，腾聚公司法定代表人、总经理，男，49岁，系腾聚公司安全生产第一责任人。

4.钱恒汉，斯宁物业经理，男，56岁，负责事发园区的整体管理工作。

（四）相关合同签署情况

1.厂房租赁情况

2019年12月1日，汉峰公司与斯宁物业签订了《厂房租赁合同》，将上海市松江区竹亭路368弄59号厂房出租给斯宁物业，主要用途为工业用房，租赁期限20年。

2020年5月，斯宁物业与腾聚公司签订《房屋租赁协议》，总计租赁面积6672平方米，厂房做生产使用，租赁期限10年。

2.危险化学品运转流程相关协议

2024年8月15日，腾聚公司联系宇钰化工，希望宇钰化工提供其生产所需的危险化学品。宇钰化工于8月16日将异丙醇、正丙脂、醋酸乙酯提供给腾聚公司进行样品试验。8月28日腾聚公司反馈样品合格，决定开始长期合作。双方约定由腾聚公司向宇钰化工递交采购订单，宇钰化工货物送至腾聚公司后，腾聚公司仓管员闵一辉在送货单签字确认，完成供货。整体供货依据为腾聚公司的采购订单和宇钰化工的送货单，除此以外双方公司未就危险化学品交易签订相应协议。

2024年1月，宇钰化工与宏腾公司签订《运输合同》，合同约定运输的货物为经营性危险货物3类易燃液体，运输人员及车辆由宏腾公司提供，合同期限一年。

腾聚公司向宇钰化工递交危险化学品采购订单，宇钰化工根据腾聚公司需求将货物运单通过微信发至宏腾公司业务员，同时宇钰化工联系鑫洋公司仓库主管，告知其发货内容和宏腾公司的运输车辆信息。宏腾公司安排车辆至鑫洋公司装货，再运输至腾聚公司，经腾聚公司仓管员闵一辉在送货单上签字确认后，再将此前使用完的危化品空桶装车运送至鑫洋公司，至此整个订货配送流程结束。

（五）事故发生单位安全管理情况

腾聚公司建立了基本的安全生产管理制度，设置了安全生产管理机构，但在人员管理和危险化学品管理方面存在诸多隐患。一是安全管理人员缺位，安全培训落实不到位。该公司虽设置了安全生产管理机构，但实际生产过程中未明确专门或兼职人员负责安全生产管理；同时对员工教育培训流于形式，危险化学品从业人员未经培训考核合格上岗作业。二是危险化学品管理制度缺失，隐患问题突出。该公司为使用危险化学品从事生产改建的配套仓库未经具备相应资质、能力的机构进行安全评价和安全设施设计，未组织竣工验收，未向属地政府备案，未设置静电导除等相应安全防护措施，未及时记录危险化学品的领用情况、未对危险化学品进行使用申报。

斯宁物业未建立公司安全生产管理制度，虽然该公司与腾聚公司签订了《厂房租赁合同》和《安全管理协议书》，但在实际生产经营过程中，斯宁公司未落实对租户的安全生产统一协调管理职责，也未对下属租户定期开展安全检查，及时消除事故隐患。

（六）相关属地监管情况

叶榭镇党委政府通过召开专题会议，研究部署辖区内安全生产和消防安全工作，制定相关工作要求，由党政班子成员带队开展督导检查。腾聚公司被列入叶榭镇2024年度安全生产监督计划，查见2次检查记录。但是根据区委区政府关于治本攻坚三年行动和厂房仓库安全专项整治工作的部署，叶榭镇在加强厂房仓库安全生产行政检查、现场处置，及时处理移交发现的违法行为、重大事故隐患线索等方面还存在工作不足，责任传导不到位。

2024年9月6日，镇应急管理中心检查人员对腾聚公司开展安全检查，共检查12项内容，发现存在“未查见该公司与房东签订的安全管理协议”、“未落实排查治理情况”和“未查见安全生产责任制、操作规程”三项问题，责令其限期整改。但是没有发现腾聚公司违规存放危险化学品的情况，反映出检查人员风险隐患辨识能力欠缺。

叶榭投资公司作为叶榭镇工业区的管理公司，对包括腾聚公司在内的辖区企业开展管理与服务，承担安全隐患排查和发现的职能。经核查，叶榭投资公司与腾聚公司签订了《2024年度安全生产、消防、食品安全、环保工作责任书》，明确了腾聚公司安全生产和消防安全企业主体责任，但未查见至火灾事故发生前对腾聚公司开展的日常安全检查记录，未能及时发现企业存在的违法违规行为，源头管理失职失责。

  2.事发经过

2024年10月9日17时11分许，腾聚公司员工黄卓轩利用小推车装载金属空桶前往该公司设置在3号厂房一楼东北角处的原材料仓库进行乙酸乙酯的灌装。其打开装有乙酸乙酯的吨桶阀门（塑料材质），将液体灌装进金属桶内，约三四秒后，液体突然起火。黄卓轩随即大声呼叫，仓管闵一辉听到呼叫后立即前往原材料仓库北侧打开卷帘门，使用灭火器进行扑救，发现火势无法控制，同时呼叫黄卓轩报警，至此事故发生。

（八）事故现场情况

（九）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故伤亡情况

本次事故未造成人员伤亡。

2.直接经济损失

经第三方评估，本次事故造成直接经济损失616.7417万元。

二、事故应急处置及评估报告

（一）事故信息接报及响应情况

2024年10月9日17时14分，消防指挥中心接警，上海市松江区竹亭路368弄59号上海腾聚包装材料科技有限公司发生火灾，先后调集松江、青浦、金山、化工、闵行、黄浦、特勤、奉贤、浦东、徐汇、长宁、战保等11个支队，41个消防救援站共111辆消防车、500余名消防救援人员赶赴现场处置。火势于19时06分报控制，19时31分报熄灭，此次火灾无人员伤亡，过火面积约1500㎡。

（二）事故应急处置评估

火灾发生后，区消防救援局以现场指挥、远程指挥和全勤指挥部现场组织指挥多种方式指挥火灾应急救援处置。区应急管理局、区公安分局和叶榭镇人民政府立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置，完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

通过事故现场勘察、监控记录查询、化工院模拟分析论证，该起火灾事故的原因系操作工黄卓轩在进行乙酸乙酯灌装作业时，乙酸乙酯遇静电发生闪燃，起火后外溢的乙酸乙酯持续燃烧形成流淌火，火势蔓延并扩大成灾，是这起事故发生的直接原因。

（二）技术检测和鉴定情况

2024年10月11日，事故调查组委托上海化工院检测有限公司（简称“化工院”）对上海市松江区竹亭路368弄59号火灾事故进行化学品危险性评估并进行事故模拟分析。11月7日，该院出具了《化学品危险性评估报告》（编号：No.Z61F4100011）。

依据报告结论，该公司原材料仓库乙酸乙酯吨桶放置处左侧烧毁桶内物质、危险化学品仓库（危化品存放室）内存放的物品均为危险化学品。此外根据事故模拟验证，各起火阶段与视频监控起火阶段相符，开启的吨桶阀门加上流淌火可造成本次火灾事故。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、动火作业、吸烟以及突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

1.危险化学品违规存放。事发区域无储存危险化学品的条件，腾聚公司仍违规存放危险化学品，是导致事故发生的重要原因。

2.作业人员安全知识匮乏。缺乏对危险化学品特性的了解，对倒灌危险化学品作业可能存在的风险辨识不足，间接导致事故发生。

3.安全措施不到位。乙酸乙酯灌装作业时未采取可靠的静电消除措施，未配备专门的灭火器材，间接导致事故发生。

4.安全生产统一、协调管理不到位。出租方未能及时发现并制止承租人长期存在的安全生产违法行为，间接导致事故发生。

5.日常安全监管不到位。叶榭投资公司作为属地企业安全管理机构，虽与腾聚公司签订《2024年度安全生产、消防、食品安全、环保工作责任书》，但实际未对腾聚公司开展安全检查，未能及时发现企业长期存在的违法、违规行为，间接导致事故发生。

四、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）建议移送司法机关处理

1.李铁平，男，腾聚公司法定代表人、总经理，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未如实记录事故隐患排查治理情况并向从业人员通报，违规存放危险化学品、安排员工进行乙酸乙酯灌装作业未采取可靠的安全措施，对这起事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。

2.钱恒汉，男，斯宁物业经理，对腾聚公司的安全生产工作统一协调、管理不力，未及时发现违规存放危险化学品等安全隐患，对这起事故的发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.腾聚公司，违规存放和使用危险化学品、从业人员未经培训合格上岗作业、危险化学品作业现场未设置处于适用状态的通信、报警装置、公司安全生产管理机构及安全生产管理人员未及时排查生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处理。

2.斯宁物业，对腾聚公司的安全生产工作统一协调、管理不力，未及时发现违规存放危险化学品等安全隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处理。

（三）追责问责

对于在事故调查过程中发现的属地政府有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交区纪委监委处理。

（四）其他处理建议

1.叶榭投资公司对企业内部工作人员作出相应处理。

2.腾聚公司对企业内部工作人员作出相应处理。

五、事故调查总结的教训

一是同类事故反复多次发生，事故警示教育作用发挥不够。今年以来，松江区已发生多起涉及厂房仓库的生产经营性火灾事故，造成较大经济财产损失和社会影响。其中松江区上海樱花化研化工科技有限公司“4·1”一般火灾事故被市安委办挂牌督办，相关责任人分别受到司法处理和纪律处分。松江区委区政府先后多次召开专题会议部署厂房仓库消防安全和隐患排查治理工作。在这种情况下，腾聚公司再次发生火灾事故，反映出相关企业和部门、属地对此类事故的教训认识不到位，吸取不深刻。

二是“三管三必须”在部门之间还存在落实不到位的情况。腾聚公司在日常经营过程中重效益轻安全，相关行业主管部门未能有效统筹发展与安全。区文旅部门日常对印刷企业的法定检查涉及承印验证、登记、保管、交付和销毁等五项制度落实的情况，对于印刷企业是否落实油性油墨等危险化学品的使用保管相关制度督促不到位。区经委对星级优秀产业园和重点园区下发了《关于加强重点产业园区安全管理工作的通知》和《关于加强园区安全工作的通知》，但对街镇产业部门落实“三管三必须”针对性工作指导不够。

三是“小园区”、“园中园”的安全生产管理体制机制亟需进一步优化。从松江新桥上海樱花化研化工科技有限公司“4·1”一般火灾事故和本次火灾事故来看，事故发生企业所在园区均涉及非纳入统计部门统计的园区，日常管理与服务工作以街镇为主。此类园区和企业往往存在安全生产基础薄弱，违法用地、违章搭建、违规作业等突出情况，同时这些园区和企业所在的区域安全监管力量不足，专业能力欠缺，发现问题和解决问题的水平不够。

六、事故整改和防范措施

一是以案警示，深刻反思事故问题及教训。习近平总书记高度重视安全生产工作，江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故发生后，立即作出重要指示，要求进行深刻反思，各地区和有关部门要深刻吸取教训，克服麻痹思想和侥幸心理。进一步压实安全生产责任，认真排查隐患，狠抓工作落实，坚决遏制各类安全事故多发连发势头。各地区和各行业主管部门要组织开展事故分析和警示教育，深刻吸取本次事故和同类事故反复发生的惨痛教训，深入分析本地区安全生产的重点难点和薄弱环节，做到基数清、情况明、措施实，织密安全保障网。同时要精准发力加强重点行业领域的系统治理，加快推动公共安全治理模式向事前预防转型，完善安全生产体制机制，坚决遏制各类安全事故多发连发势头，确保人民群众生命财产安全和社会大局稳定。

    二是组织开展印刷行业风险隐患排查和消防安全检查。各地区、各单位要加强危险化学品经营、运输和储存等全链条管理。针对全区印刷企业深入开展情况排摸，重点摸清工艺流程中使用油性油墨和稀释剂等危险化学品的情况，聚焦印刷企业违规储存和使用危险化学品、运输企业违规装卸危险化学品等情况。各相关行业主管部门排查情况要加强信息交流和共享，对排查出的隐患要建立清单，逐一销号。通过排摸形成的台账清册要定期更新，同时区文旅部门要加强印刷行业的准入审核，敦促申领《印刷许可证》的企业将危险化学品使用情况和安全评估情况提交相关部门备案。

三是理顺基层安全监管体制机制，提升基层单位安全防范能力和安全监管水平。叶榭镇要根据地区人口规模、经济发展情况、安全风险程度，配齐配强监管执法力量和应急救援力量，健全责任落实机制，做实隐患排查治理，依法开展监督检查。叶榭镇应急管理中心要加强执法人员业务培训，提高风险隐患发现和处置能力，加强与区级部门的协调联动和对中小企业的消防安全工作帮扶，提升基层安全监管水平和应急救援能力。叶榭投资公司要进一步优化企业安全巡查机制，明确巡查内容和检查频次，加强与镇政府相关部门的协作联动，做到各类隐患能发现早发现，能处置早处置。

四是进一步强化企业安全生产主体责任的落实。斯宁物业要建立公司安全生产管理制度，作为厂房仓库的出租方和物业管理方，要落实对承租企业的安全生产统一协调管理职责，定期开展安全检查，及时消除事故隐患。

腾聚公司要深刻吸取此次火灾事故的教训，明确专门或兼职人员负责安全生产管理；在生产车间和储存库区配备专职安全生产管理人员，在作业班组配备兼职安全生产管理人员。安全生产管理人员应当具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，并经主管的危险化学品安全监管部门考核合格。加强重点岗位工作人员的安全教育和业务培训，危险化学品从业人员须经培训考核合格后方能上岗作业。危险化学品配套仓库未经安全评价和政府备案不得使用。

松江区人民政府事故调查组

2025年2月6日